近期，省政府出臺了基本醫(yī)保和大病保險相關(guān)政策，為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實施方案。

整合現(xiàn)有大病保險政策體系，進(jìn)一步提升大病保險保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報銷比例，有效降低個人自負(fù)醫(yī)療費用，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設(shè)和全省脫貧攻堅任務(wù)完成。

基本原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。

堅持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，實施“一站式”即時結(jié)報，及時政策緊密銜接,形成保障合力。

（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。

按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、基金管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的職責(zé)。充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，提升基金運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。

進(jìn)一步加強(qiáng)資金監(jiān)管，建立健全績效考核評價指標(biāo)。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險資金。統(tǒng)籌資金從財政基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。

（二）資金上解。

大病保險資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬猩侠U到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。

（三）統(tǒng)籌層次。

大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”的原則，享受平等的大病保險保障待遇和服務(wù)。

保障內(nèi)容

（一）保障對象。

大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。

（二）保障范圍。

參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保人員個人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報銷。

1.下列情況不列入大病保險資金報銷范圍：

（1）臨售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾?。?；（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；（4）超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)；（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。

2.將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險資金補(bǔ)償范圍，高可報銷2萬元。

（三）保障水平。

1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。2.大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

支付方式

（一）資金支付。

省醫(yī)改辦會同省級財政部門依據(jù)資金預(yù)算情況，分次將大病保險資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由省級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付商業(yè)保險機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。

（二）報銷方式。

單次住院個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負(fù)費用未超過起付線，于年內(nèi)累計住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)時予以報銷。

門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費用于當(dāng)年第三季度和次年首個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一回，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計未達(dá)到報銷標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在定點醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，為參?；颊咛峁┍憬莘?wù)。

2.患者報銷所需憑證。

城鄉(xiāng)參保居民入院時向醫(yī)院提交參保，證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負(fù)責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。

門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。

3.基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補(bǔ)償總額不得超過參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費用。

4.為便于基本醫(yī)保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務(wù)年度時間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致?；颊哚t(yī)療費用發(fā)生時間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。

為了使群眾更好的了解和知曉出臺的政策內(nèi)容，省衛(wèi)生計生委對涉及貧困人口的核心政策內(nèi)容進(jìn)行梳理和歸納，特此制作了《健康扶貧群眾看病“七個知曉”》和《甘肅健康扶貧順口溜》，力爭用通俗易懂的語言將健康扶貧政策宣傳到位，使廣大群眾都能做到朗朗上口、家喻戶曉。